Об утверждении форм документов, используемых Министерством Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий в процессе лицензирования в соответствии с Федеральным законом "О лицензировании отдельных видов деятельности" (с изменениями на 19 сентября 2017 года) (отменен с 01.01.2021 на основании постановления Правительства Российской Федерации от 11.07.2020 N 1034)

проведена проверка работоспособности (выполнены работы по техническому обслуживанию)

(указывается вид системы - АПТ, ПС, ОПС и т.д., а также виды выполняемых работ)

(полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя

(лицензиата), проводившего проверку (работы))

на объекте:

расположенном по адресу:

Проверка работоспособности проведена (работы выполнены) в

период с "

"

г. по "

"

г.

на основании лицензии МЧС России от "

"

г. N

в соответствии с проектом N

, выполненным

В результате проверки работоспособности средств обеспечения пожарной безопасности

зданий и сооружений установлено:

(указывается работоспособность (неработоспособность) систем)

(должность)

(должность)

(фамилия и инициалы представителя заказчика)

(фамилия и инициалы представителя подрядчика (лицензиата))

"

"

г.

"

"

г.

(подпись)

(подпись)

М.П.

М.П.