Об утверждении форм документов, используемых Министерством Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий в процессе лицензирования в соответствии с Федеральным законом "О лицензировании отдельных видов деятельности" (с изменениями на 19 сентября 2017 года) (отменен с 01.01.2021 на основании постановления Правительства Российской Федерации от 11.07.2020 N 1034)

"

"

г.

В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения лицензиатом

лицензионных требований "

"

20

г. N

Комиссией в составе:

1.

(должность, фамилия, имя, отчество представителя лицензирующего органа)

2.

(должность, фамилия, имя, отчество представителя проверяемой организации)

3.

(должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика)

проведена проверка качества работ по огнезащите материалов, изделий и конструкций

выполненных

(полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

на объекте:

расположенном по адресу:

вид огнезащитной обработки:

месторасположение защищаемых конструкций:

(указывается вид помещения, этаж и т.п.)

наименование обработанных материалов, изделий и конструкций:

(указывается перечень

защищаемых материалов, изделий и конструкций из которого они изготовлены)

огнезащитный состав:

(наименование, технические условия, ГОСТ)

Работы проведены в период с "

"

г. по "

"

г.

на основании лицензии МЧС России от "

"

г. N

в соответствии с проектом N

, выполненным

состояние огнезащитных покрытий и качество выполненных работ:

(указывается толщина огнезащитного слоя для металлических конструкций, результаты испытаний образцов при изъятии из пламени или результаты визуального осмотра)

В результате проверки качества выполненных работ по огнезащите материалов, изделий и конструкций и соответствия требованиям действующих нормативных документов, комиссией

установлено:

ВЫВОД: качество работ по огнезащите материалов, изделий и конструкций, выполненных

(название организации)

(соответствует (не соответствует))

(должность)

(подпись)

(фамилия и инициалы)

(должность)

(подпись)

(фамилия и инициалы)

Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям: