Форма | |
(лицензирующий орган) |
Заявление о предоставлении лицензии (для юридического лица)
Заявитель | |||||||||||||||||||||||||||
(наименование организации, в том числе полное, сокращенное и фирменное наименование организации) | |||||||||||||||||||||||||||
адрес места нахождения (включая адреса филиалов, представительств и иных | |||||||||||||||||||||||||||
обособленных подразделений) | |||||||||||||||||||||||||||
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности | |||||||||||||||||||||||||||
почтовый адрес | |||||||||||||||||||||||||||
телефон | , телефакс | , email | |||||||||||||||||||||||||
организационно-правовая форма | |||||||||||||||||||||||||||
основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического | |||||||||||||||||||||||||||
лица (ОГРН) | , серия свидетельства | , | |||||||||||||||||||||||||
N | , | ||||||||||||||||||||||||||
выдано | " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||
(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию, номер телефона) | |||||||||||||||||||||||||||
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |||||||||||||||||||||||||||
серия свидетельства | , N | , выдано | " | " | г. | ||||||||||||||||||||||
реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты | |||||||||||||||||||||||||||
указанной государственной пошлины, | |||||||||||||||||||||||||||
(указать дату и номер документа) | |||||||||||||||||||||||||||
в лице | |||||||||||||||||||||||||||
(должность, фамилия и инициалы руководителя) | |||||||||||||||||||||||||||
просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности | |||||||||||||||||||||||||||
(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг) | |||||||||||||||||||||||||||
Руководитель | с условиями и требованиями | ||||||||||||||||||||||||||
(сокращенное наименование организации) | |||||||||||||||||||||||||||
лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуется соблюдать. | |||||||||||||||||||||||||||
Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на | л. | ||||||||||||||||||||||||||
Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме: | |||||||||||||||||||||||||||
направлять информацию | ; не направлять информацию | . | |||||||||||||||||||||||||
(должность руководителя) | (подпись) | (фамилия и инициалы) | |||||||||||||||||||||||||
м.п. | |||||||||||||||||||||||||||