УТВЕРЖДЕНО
приказом ФНС России
от 23 мая 2012 года N ММВ-7-2/348@
Выписка из реестра лицензий
1. | Наименование лицензирующего органа | |||||
2. | Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения, адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица | |||||
3. | Фамилия, имя и отчество* индивидуального предпринимателя, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего его личность, адрес его места жительства, адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | |||||
________________ * Отчество при наличии. | ||||||
4. | Идентификационный номер налогоплательщика | |||||
5. | Лицензируемый вид деятельности, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности | |||||
6. | Номер и дата регистрации лицензии | |||||
7. | Номер и дата приказа лицензирующего органа о предоставлении лицензии | |||||
8. | Даты внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате | |||||
9. | Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи) | |||||
10. | Основание и дата прекращения действия лицензии | |||||
11. | Основания и даты проведения проверок лицензиата и реквизиты актов, составленных по результатам проведенных проверок | |||||
12. | Даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиата | |||||
13. | Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, о возобновлении действия лицензии и реквизиты таких решений | |||||
14. | Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензии и реквизиты таких решений | |||||
(должность, классный чин) | (подпись) | (фамилия, И.О.*) | ||||
________________
* Отчество при наличии.