УТВЕРЖДЕНО
приказом ФНС России
от 23 мая 2012 года N ММВ-7-2/348@
(В редакции, введенной в действие
с 13 апреля 2015 года
приказом ФНС России
от 11 марта 2015 года N ММВ-7-2/99@. -
См. предыдущую редакцию)
Федеральная налоговая служба
Заявление о переоформлении лицензии в связи с изменением наименования юридического лица, места его нахождения, изменением места жительства, фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица; фамилия, имя и отчество* индивидуального предпринимателя, ИНН) | |||||||||
в соответствии с частью 1, 10 статьи 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" просит переоформить | |||||||||
лицензию | на осуществление деятельности | ||||||||
(дата, номер лицензии) | |||||||||
, | |||||||||
(лицензируемый вид деятельности, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности) | |||||||||
в связи с изменением | |||||||||
(наименование изменения) | |||||||||
Новые сведения о лицензиате | |||||||||
(наименование юридического лица, место его нахождения; место жительства, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, реквизиты документа, удостоверяющего его личность) | |||||||||
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (для лицензиата - юридического лица), в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для лицензиата - | |||||||||
индивидуального предпринимателя) | |||||||||
(наименование, серия, номер, дата выдачи документа и наименование органа, выдавшего документ) | |||||||||
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление | |||||||||
лицензии | |||||||||
(наименование, номер, дата документа) | |||||||||
Приложение согласно описи. | |||||||||
(должность) | (подпись) | (фамилия, И.О.*) | |||||||
М.П. | |||||||||
________________
* Отчество при наличии.