Об утверждении формы заявления о предоставлении лицензии, переоформлении лицензии, а также форм уведомлений, предписаний об устранении выявленных нарушений лицензионных требований, выписки из реестра лицензий и иных документов, используемых в ... (с изменениями на 11 марта 2015 года) (утратил силу с 17.04.2021 на основании приказа ФНС России от 29.12.2020 N ЕД-7-2/963@)

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица; фамилия, имя и отчество* индивидуального предпринимателя, ИНН)

в соответствии с частью 1, 8 статьи 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" просит переоформить

лицензию

на осуществление деятельности

(дата, номер лицензии)

,

(лицензируемый вид деятельности, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)

в связи с прекращением лицензируемого вида деятельности по адресу(ам) места ее

осуществления, указанным в лицензии:

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым прекращена деятельность)

с

.

(дата, с которой фактически прекращена деятельность)

     Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление

лицензии

(наименование, номер, дата документа)

     Приложение согласно описи.

(должность)

(подпись)

(фамилия, И.О.*)

М.П.