Об утверждении формы заявления о предоставлении лицензии, переоформлении лицензии, а также форм уведомлений, предписаний об устранении выявленных нарушений лицензионных требований, выписки из реестра лицензий и иных документов, используемых в ... (с изменениями на 11 марта 2015 года) (утратил силу с 17.04.2021 на основании приказа ФНС России от 29.12.2020 N ЕД-7-2/963@)

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица; фамилия, имя и отчество* индивидуального предпринимателя, ИНН)

в соответствии с частью 1, 7 статьи 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" просит переоформить

лицензию

на осуществление деятельности

(дата, номер лицензии)

,

(лицензируемый вид деятельности, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)

в связи с намерением осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу(ам), не указанному(ым) в лицензии.

     Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности:

,

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по этому(им) адресу(ам)

,

      Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление

лицензии

(наименование, номер, дата документа)

     Приложение согласно описи.

(должность)

(подпись)

(фамилия, И.О.*)

М.П.