УТВЕРЖДЕНО
приказом ФНС России
от 23 мая 2012 года N ММВ-7-2/348@
(В редакции, введенной в действие
с 13 апреля 2015 года
приказом ФНС России
от 11 марта 2015 года N ММВ-7-2/99@. -
См. предыдущую редакцию)
Федеральная налоговая служба
Заявление о предоставлении дубликата лицензии
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица; фамилия, имя и отчество* индивидуального предпринимателя, ИНН) | |||||||||
в соответствии с частью 1 статьи 17 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" просит предоставить дубликат | |||||||||
лицензии | на осуществление деятельности | ||||||||
(дата, номер лицензии) | |||||||||
, | |||||||||
(лицензируемый вид деятельности, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности) | |||||||||
в связи с ее | . | ||||||||
(причина предоставления дубликата лицензии) | |||||||||
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление | |||||||||
дубликата лицензии | |||||||||
(наименование, номер, дата документа) | |||||||||
Приложение согласно описи. | |||||||||
(должность) | (подпись) | (фамилия, И.О.*) | |||||||
М.П. | |||||||||
________________
* Отчество при наличии.