Угловой штамп воинской части
(организации Вооруженных Сил
Российской Федерации)
СПРАВКА N _____
об обстоятельствах гибели (смерти) гражданина, пребывавшего в добровольческом формировании
"____" ________________ ___ г. |
Сообщается, что | , | |||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||
исполнявший обязанности по контракту о пребывании в добровольческом формировании от _________ N _______ в войсковой части _________, относящейся к Министерству обороны Российской Федерации, погиб (умер) "____" ________________ ___ г.: | ||||||
1. Вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных им при исполнении обязанностей по контракту о пребывании в добровольческом формировании: | ||||||
(указывается формулировка в соответствии с заключением ВВК: | ||||||
"увечье, полученное при исполнении обязанностей по контракту о пребывании | ||||||
в добровольческом формировании" или "заболевание, полученное при исполнении | ||||||
обязанностей по контракту о пребывании в добровольческом формировании") | ||||||
2. При исполнении обязанностей по контракту о пребывании в добровольческом формировании, при обстоятельствах: | ||||||
(указываются обстоятельства в соответствии с рапортом по факту гибели | ||||||
(смерти) гражданина, материалами административного расследования, | ||||||
расследования, проводимого органами дознания (следствия), вынесенными | ||||||
судебными решениями) | ||||||
Контракт о пребывании в добровольческом формировании прекращен "____" ________________ ___ г. | ||||||
По факту гибели (смерти) | уголовное дело | |||||
(фамилия, инициалы) | ||||||
возбуждалось, не возбуждалось (нужное подчеркнуть). | ||||||
В личном деле | ||||||
(фамилия, инициалы гражданина, | ||||||
пребывавшего в добровольческом формировании) | ||||||
значатся члены семьи: | ||||||
супруг(а) | , | |||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||
проживающий(ая) | ||||||
(полный почтовый адрес) | ||||||
дети | , | |||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения) | ||||||
проживающие | ||||||
(полный почтовый адрес) | ||||||
мать | , | |||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||
проживающая | ||||||
(полный почтовый адрес) | ||||||
отец | , | |||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||
проживающий | ||||||
(полный почтовый адрес) | ||||||
Имеются иные выгодоприобретатели в соответствии с пунктом 11 статьи 3 Федерального закона N 306-ФЗ: | ||||||
Справка выдана по месту требования для принятия решения о выплате единовременного пособия. | ||||||
Должностное лицо воинской части (организации Вооруженных Сил Российской Федерации) | ||
М.П. | (подпись, инициал имени, фамилия) |