Руководителю | ||||||||
(наименование организации) | ||||||||
от | ||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||
, | ||||||||
проживающего по адресу: | ||||||||
паспорт серия | N | |||||||
выдан | ||||||||
(кем и когда выдан) | ||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия по случаю признанием меня ВВК не годным к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных при исполнении обязанностей военной службы, в случаях, предусмотренных подпунктом "а" пункта 1 статьи 37 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 53-ФЗ "О воинской обязанности и военной службе" и частью 12.1 статьи 3 Федерального закона от 7 ноября 2011 г. N 306-ФЗ "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат": | ||||||
(указывается формулировка в соответствии с заключением ВВК) | ||||||
Выплату прошу произвести через | ||||||
(указывается наименование отделения | ||||||
(филиала) банка на территории Российской Федерации, | ||||||
БИК банка, номер лицевого счета заявителя) | ||||||
К заявлению прилагаю следующие документы: | ||||||
1. | ||||||
2. | ||||||
3. | ||||||
"____" ________________ ___ г. | ||||||
Подпись заявителя | ||||||
Подпись | удостоверяю. | |||||
(фамилия, инициалы заявителя) | ||||||
Должностное лицо воинской части (военного комиссариата, организации Вооруженных Сил Российской Федерации) | ||
М.П. | (подпись, инициал имени, фамилия) |