Руководителю | |||||||||
(наименование организации) | |||||||||
от | |||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||
, | |||||||||
проживающего по адресу: | |||||||||
паспорт серия | N | ||||||||
выдан | |||||||||
(кем и когда выдан) | |||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия по случаю увольнения с военной службы в связи с признанием меня ВВК не годным к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания,
полученных при исполнении обязанностей военной службы: | |||
(указывается формулировка в | |||
соответствии с заключением ВВК: "военная травма" или "заболевание, радиационно | |||
обусловленное, получено при исполнении обязанностей военной службы в связи с | |||
аварией на Чернобыльской АЭС", либо "заболевание, радиационно обусловленное, | |||
получено при исполнении обязанностей военной службы в связи с | |||
непосредственным участием в действиях подразделений особого риска") | |||
Выплату прошу произвести через | |||
(указывается наименование отделения | |||
(филиала) банка на территории Российской Федерации, | |||
БИК банка, номер лицевого счета заявителя)* | |||
К заявлению прилагаю следующие документы: | |||
1. | |||
2. | |||
3. | |||
" | " | г. |
Подпись заявителя | |||
Подпись | удостоверяю. | ||
(фамилия, инициалы заявителя) | |||
М.П.
(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего должностного |
лица воинской части (военного комиссариата, военного комиссариата муниципального образования (муниципальных образований)) |
________________
* Поля обязательны для заполнения. В случае отсутствия указанных реквизитов выплата единовременного пособия не производится.