Руководителю | |||||||||
(наименование организации) | |||||||||
от | |||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||
, | |||||||||
проживающего по адресу: | |||||||||
паспорт серия | N | ||||||||
выдан | |||||||||
(кем и когда выдан) | |||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия в связи с гибелью (смертью), наступившей при исполнении обязанностей военной
службы, моего(ей) | |||||
(указывается родственное отношение, | |||||
воинское звание, фамилия, имя, отчество погибшего (умершего) военнослужащего) | |||||
Выплату прошу произвести через | |||||
(указывается наименование отделения | |||||
(филиала) банка на территории Российской Федерации, | |||||
БИК банка, номер лицевого счета заявителя)* | |||||
Одновременно сообщаю, что у | |||||
(фамилия, инициалы военнослужащего) | |||||
имеются другие члены семьи: | |||||
(указываются родственные отношения, | |||||
фамилии, имена, отчества, адреса проживания, даты рождения детей) | |||||
К заявлению прилагаю следующие документы: | |||||
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||
" | " | г. |
Подпись заявителя | |||
Подпись | удостоверяю. | ||
(фамилия, инициалы заявителя) | |||
М.П.
(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего должностного |
лица воинской части (военного комиссариата, военного комиссариата муниципального образования (муниципальных образований)) |
________________
* Поля обязательны для заполнения. В случае отсутствия указанных реквизитов выплата единовременного пособия не производится.