Об утверждении формы, порядка ведения и хранения журнала регистрации медицинских освидетельствований несовершеннолетних на наличие или отсутствие у них заболеваний, препятствующих их содержанию и обучению в специальном учебно-воспитательном учреждении закрытого типа органа управления образованием

(полное наименование и адрес медицинской организации государственной или муниципальной системы здравоохранения)

Начат "____"__________20____г.

Окончен "____"_________20____г.

N п/п

Номер медицинского заключения

Дата выдачи медицинского заключения

Ф.И.О. несовер-
шеннолетнего

Дата рождения несовер-
шенно-
летнего

Ф.И.О., должность лица и наименование органа, выдавшего постановление о проведении медицинского осви-
детельствования

1

2

3

4

5

6

Сведения о проведенном медицинском освидетельст-
вовании

Заключение врачебной комиссии о результатах медицинского осви-
детельствования

Сведения о необходимых дополнительных консультациях врачей-
специалистов и дополнительных обследованиях

Состав врачебной комиссии

Подпись ответст-
венного лица

7

8

9

10

11