Экспресс-тест на употребление различных ПАВ с целью выявления групп риска среди учащихся, обратившихся в ЦЗ (заполняется самостоятельно)
Пожалуйста, прочтите перед началом работы.
Участие в исследовании абсолютно добровольное. Если по каким-либо причинам Вы сочтёте какой-нибудь вопрос неприемлемым, просто пропустите его.
Чтобы исследование было успешным, очень важно, чтобы Вы ответили на каждый вопрос честно и внимательно. Помните: Ваши ответы строго конфиденциальны.
Пожалуйста, отметьте выбранный Вами ответ на каждый из вопросов значком "X" в соответствующей ячейке.
Перед началом работы ознакомьтесь с инструкцией.
Здесь нет правильных или неправильных ответов. Если среди предложенных вариантов Вы не найдёте точно подходящего ответа, отметьте тот, который ближе всего.
В начале анкеты задаются общие вопросы о Вас и о том, чем Вы занимаетесь. | |||||||||||
Ваш пол? | |||||||||||
1 | Мужской | ||||||||||
2 | Женский | ||||||||||
3. Дата Вашего рождения? | |||||||||||
4. | Год: 19 | ||||||||||
Месяц: | (Январь - 01, февраль - 02, …. декабрь - 12) | ||||||||||
Следующие несколько вопросов касаются Ваших родителей. Отвечая на эти вопросы, имейте в виду тех, кто воспитывал Вас на самом деле. Если у Вас, например, есть и отец, и отчим, то говорите о том, кто реально занимался Вашим воспитанием. | |||||||||||
3. Какое образование у Вашего отца?
Отметьте наиболее высокий достигнутый образовательный уровень.
1 | Начальное образование | ||
2 | Неполное среднее | ||
3 | Среднее или среднее специальное | ||
4 | Незаконченное высшее | ||
5 | Законченное высшее | ||
6 | Не знаю | ||
7 | Другое | ||
4. Какое образование у Вашей матери?
Отметьте наиболее высокий достигнутый образовательный уровень.
1 | Начальное образование | ||
2 | Неполное среднее | ||
3 | Среднее или среднее специальное | ||
4 | Незаконченное высшее | ||
5 | Законченное высшее | ||
6 | Не знаю | ||
7 | Другое | ||
5.С кем Вы постоянно проживаете?
Отметьте все относящееся.
1 | Живу один | ||
1 | С отцом | ||
1 | С отчимом | ||
1 | С матерью | ||
1 | С мачехой | ||
1 | С братом (братьями) | ||
1 | С сестрой (сестрами) | ||
1 | С бабушкой (бабушками) или дедушкой (дедушками) | ||
1 | С другими родственниками | ||
1 | С людьми, не являющимися родственниками | ||
Далее следуют вопросы о КУРЕНИИ СИГАРЕТ. |