1. Дата подачи заявления о проведении медико-социальной экспертизы | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||
(число) | (месяц) | (год) | ||||||||||||||||||||||||||||
6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства - адрес места пребывания, места нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (нужное указать): | ||||||||||||||||||||||||||||||
6.1. государство | ||||||||||||||||||||||||||||||
6.2. почтовый индекс | 6.3. субъект Российской Федерации | 6.4. район | ||||||||||||||||||||||||||||
6.5. населенный пункт | 6.5.1. городское поселение | 6.5.2. сельское поселение | ||||||||||||||||||||||||||||
6.6. улица | ||||||||||||||||||||||||||||||
6.7. дом/корпус/строение | / | / | 6.8. квартира | |||||||||||||||||||||||||||
7. Лицо без определенного места жительства | ||||||||||||||||||||||||||||||
8. Адрес места постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом жительства данный пункт не заполняется): | ||||||||||||||||||||||||||||||
8.1. государство | ||||||||||||||||||||||||||||||
8.2. почтовый индекс | 8.3. субъект Российской Федерации | 8.4. район | ||||||||||||||||||||||||||||
8.5. населенный пункт | 8.5.1. городское поселение | 8.5.2. сельское поселение | ||||||||||||||||||||||||||||
8.6. улица | ||||||||||||||||||||||||||||||
8.7. дом/корпус/строение | / | / | 8.8. квартира | |||||||||||||||||||||||||||
9. Адрес места нахождения территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы | ||||||||||||||||||||||||||||||
Российской Федерации |