Об утверждении формы акта медико-социальной экспертизы гражданина и Порядка его составления (утратил силу с 09.06.2015 на основании приказа Минтруда России от 13.04.2015 N 228н)

1. Дата подачи заявления о проведении медико-социальной экспертизы

2. Дата освидетельствования

3. Дата вынесения решения федерального учреждения медико-социальной экспертизы

4. Фамилия, имя, отчество

5. Дата рождения

(число)

(месяц)

(год)

6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства - адрес места пребывания, места нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (нужное указать):

6.1. государство

6.2. почтовый индекс

6.3. субъект Российской Федерации

6.4. район

6.5. населенный пункт

6.5.1. городское поселение

6.5.2. сельское поселение

6.6. улица

6.7. дом/корпус/строение

/

/

6.8. квартира

7. Лицо без определенного места жительства

8. Адрес места постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом жительства данный пункт не заполняется):

8.1. государство

8.2. почтовый индекс

8.3. субъект Российской Федерации

8.4. район

8.5. населенный пункт

8.5.1. городское поселение

8.5.2. сельское поселение

8.6. улица

8.7. дом/корпус/строение

/

/

8.8. квартира

9. Адрес места нахождения территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы

Российской Федерации