Форма заявления
(Оформляется на бланке организации-заявителя)
N | дата | ||||||
В | |||||||
(наименование территориального органа Ростехнадзора) | |||||||
Заявление
Прошу выдать разрешение на ведение работ со взрывчатыми материалами промышленного назначения | ||||||||||
Заявитель | ||||||||||
(полное и сокращенное наименование организации, должность и Ф.И.О. руководителя) | ||||||||||
Реквизиты | ||||||||||
(юридический и почтовый адреса, ИНН, телефон, факс, адрес электронной почты) | ||||||||||
Места работ, их характер | ||||||||||
(постоянный или разовый; цель работ; наименование и | ||||||||||
расположение объектов; сведения о регистрации в государственном реестре ОПО) | ||||||||||
Руководство взрывными работами возлагается на | ||||||||||
(фамилия, имя, отчество, должность, | ||||||||||
номер и серия Единой книжки взрывника) | ||||||||||
Применяемые взрывчатые материалы | ||||||||||
(наименование, номер разрешения на применение (испытания) | ||||||||||
Хранение взрывчатых материалов будет осуществляться | ||||||||||
(название склада, | ||||||||||
его расположение, принадлежность - собственный или арендованный, вместимость, | ||||||||||
сведения о регистрации в государственном реестре ОПО) | ||||||||||
Запрашиваемый срок действия Разрешения | ||||||||||
(с обоснованием) | ||||||||||
К заявлению прилагается следующая сопроводительная документация | ||||||||||
Подпись руководителя организации-заявителя (заверяется печатью) | ||||||||||