Об утверждении форм реестров сведений, необходимых для назначения и выплаты соответствующего вида пособия, и порядков их заполнения (утратил силу на основании приказа ФСС России от 15.06.2012 N 222)

(наименование страхователя)

Регистрационный номер страхователя

Код подчиненности

ИНН/КПП

ОГРН (ОГРНИП)

Контактный номер телефона (с указанием кода) страхователя (уполномоченного представителя страхователя)

Адрес электронной почты страхователя (уполномоченного представителя страхователя)

N п/п

Сведения о получателе пособия

Документ, удостоверяющий личность

Документ, подтверждающий постоянное или временное проживание на территории Российской Федерации

Листок нетрудо-способности

При-
чина нетрудо-
способ-

Уход за боль-
ным

Период нахож-
дения в стацио-

Фами-
лия

Имя

От-
чест-
во

Дата рож-
дения

Адрес ре-
гист-
ра-
ции

Адрес места житель-
ства (пребы-
вания)

И
Н
Н

С
Н
И
Л
С

се-
рия

но-
мер

дата вы-
дачи

наиме-
нова-
ние доку-
мента

се-
рия

но-
мер

дата выдачи (прод-
ления)

но-
мер

дата вы-
дачи

ности

чле-
ном семьи, воз-
раст

наре с боль-
ным ребен-
ком

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

ИТО-
ГО

Пе-
риод осво-
бож-
дения от рабо-
ты

Дата вы-
хода на ра-
боту

Дата регис-
тра-
ции до-
кумен-
тов в бюро МСЭ

Заклю-
чение бюро МСЭ (установ-
лена или изменена группа инвалид-

Справка о постановке на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беремен-
ности

Нару-
шение режи-
ма

Продолжи-
тельность страхового стажа

Срок дейст-
вия трудо-
вого дого-
вора менее 6

Усло-
вия исчис-
ления посо-
бий

Период простоя

Причи-
тается пособие за период

Расчет-
ный период

Сумма сред-
него зара-
ботка за расчет-
ный период для

Сведения о неполном рабочем времени

Иная ин-
фор-
мация, влия-
ющая на право полу-

ности)

дата вы-
дачи

но-
мер

все-
го

в том числе нестра-
ховые периоды

меся-
цев

с

по

с

по

с

по

исчис-
ления пособия

раз-
мер став-
ки

долж-
ностной оклад (тариф-
ная ставка) руб.

чения посо-
бия или ис-
чис-
ление его раз-
мера

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42