О внесении изменений в приказ Фонда социального страхования Российской Федерации от 17 июня 2011 года N 195 "Об утверждении форм документов, применяемых ... (утратил силу на основании приказа ФСС России от 15.06.2012 N 222)

Прошу в связи с наступлением страхового случая назначить и выплатить (оплатить):

- пособие по временной нетрудоспособности

- пособие по беременности и родам

- единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности

- единовременное пособие при рождении ребенка

- ежемесячное пособие по уходу за ребенком

- пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным

заболеванием

- отпуск (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно

путем перечисления в кредитную организацию

почтовым переводом

наименование банка:

счет N

БИК

корреспондентский счет банка

Сведения о получателе пособия (оплаты отпуска):

I.

(Фамилия, Имя, Отчество)

II. Сведения о дате рождения (получателя пособия)

число

месяц

год

III. Сведения о документе, удостоверяющем личность (получателя пособия)

паспорт

серия

N

дата выдачи

кем выдан

временное удостоверение личности

N

действует до

иной документ

серия

N

действует до

IV. Сведения о документах, подтверждающих постоянное или временное проживание на территории Российской Федерации

вид на жительство

серия

N

дата выдачи (продления)

разрешение на временное проживание

серия

N

дата выдачи

V. Сведения о месте регистрации

(почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

VI. Сведения о месте жительства (пребывания)

(почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

VII. Контактный номер телефона получателя пособия (с указанием кода)

(

)

Реквизиты документов, прилагаемых для назначения:

I. Пособия по временной нетрудоспособности:

Листок нетрудоспособности N

дата выдачи

II. Пособия по беременности и родам:

Листок нетрудоспособности N

дата выдачи

III. Единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности:

справка, о постановке на учет в медицинские организации в ранние сроки беременности

от

N

IV. Единовременного пособия при рождении ребенка:

справка ф.N 24

ф.N 25

ф.N 26

от

N

свидетельство о рождении ребенка от

серия

N

иной документ, подтверждающий рождение ребенка, от

N

справка от другого родителя о неполучении пособия от

N

решение об установлении опеки от

N

решение об усыновлении от

N

договор о передаче ребенка на воспитание в приемную семью от

N

V. Ежемесячного пособия по уходу за ребенком:

свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка, за которым осуществляется уход,

от

N

решение об установлении над ребенком опеки от

N

иной документ, подтверждающий рождение ребенка, от

N

наличие одного из вышеуказанных документов о рождении (усыновлении) предыдущего ребенка

(детей)

либо свидетельство о его (их) смерти

справка от отца

матери

обоих родителей

о неполучении пособия от

N

от

N

справка о неполучении пособия по другим местам работы от

N

Постоянное проживание

работа

в зоне с правом на отселение

в зоне отселения

в зоне с льготным социально-экономическим статусом

Согласен с передачей в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации данных, указанных в заявлении

(Подпись заявителя / его уполномоченного представителя)

(дата подачи заявления)