Действующий

Об утверждении Административного регламента Федерального агентства по печати и массовым коммуникациям по предоставлению государственной услуги "Оказание государственной поддержки организациям, осуществляющим выпуск, распространение и тиражирование ... (с изменениями на 10 октября 2016 года)

Приложение N 2

     

В Федеральное агентство по печати и массовым коммуникациям

     

Заявка на получение государственной поддержки от организации, осуществляющей выпуск издания для инвалидов (инвалидов по зрению)


N п/п

Наименование сведений об организации-заявителе и издании для инвалидов (инвалидов по зрению)

Сведения об организации-заявителе и издании для инвалидов (инвалидов по зрению)

1.

Полное наименование организации, подающей заявку на государственную поддержку

2.

ФИО и наименование должности руководителя организации:

3.

Основной государственный регистрационный номер организации

4.

Наименование издания для инвалидов (инвалидов по зрению), на выпуск которого запрашивается государственная поддержка

5.

Номер свидетельства о государственной регистрации СМИ

6.

Период, на который запрашивается государственная поддержка

7.

Сумма, запрашиваемая на выпуск издания для инвалидов (инвалидов по зрению), в тыс. рубпей

8.

Место нахождения организации:

тел./факс
e-mail

9.

Реквизиты организации:

ИНН:
Расчетный счет:
Корреспондентский счет:
БИК:
КПП:
Наименование банка:

Подпись руководителя

организации

(

)

Подпись главного

(

)

бухгалтера

М.П.

Дата:

организации