Недействующий

О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2011 года N 1205 (с изменениями на 2 июля 2012 года) (утратил силу с 01.02.2015 на основании приказа Минсельхоза России от 14.11.2014 N 447)

Приложение N 1
к приказу
Минсельхоза России
от 28 марта 2012 года N 207

В комиссию для проведения аттестации
независимых экспертов, привлекаемых
для проведения экспертизы в целях
подтверждения факта наступления
страхового случая и определения размера
причиненного страхователю ущерба по
договору сельскохозяйственного страхования


	Ф.И.О.
	Документ, удостоверяющий личность:
						серия
	номер
	выдан
	Адрес места жительства:


	Телефон:
	Адрес электронной почты:

Заявление


Прошу аттестовать меня,

(Ф.И.О. полностью. Заполняется собственноручно)
в качестве независимого эксперта, привлекаемого для проведения экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового случая и определения размера причиненного страхователю ущерба по договору сельскохозяйственного страхования урожая сельскохозяйственной культуры и (или) посадок многолетних насаждений, осуществляемого с государственной поддержкой (далее - независимый эксперт).
О себе хочу сообщить следующие сведения:
1. Число, месяц, год и место рождения:

2. Высшее образование


Наименование учебного заведения и его местонахождение	Факультет или отделение	Год поступления	Год окончания	Дата выдачи и номер диплома	Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому


3. Ученая степень, ученое звание (дата присвоения)

4. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству):


Месяц и год		Занимаемая должность	Организация и ее место нахождения
поступления	ухода


5. Наименование организации, которая для независимого эксперта является основным местом
работы, занимаемая должность




6. Стаж работы по специальности "агрономия"

С Правилами проведения экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового случая и определения размера причиненного страхователю ущерба по договору сельскохозяйственного страхования и Требованиями к независимым экспертам, привлекаемым для проведения экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового случая и определения размера причиненного страхователю ущерба по договору сельскохозяйственного страхования, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2011 года N 1205, ознакомлен.

В случае изменения данных, содержащихся в настоящем заявлении, обязуюсь сообщить об указанных изменениях в течение не более чем 30 календарных дней и представить подтверждающие документы.

Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Представляю документы, указанные в описи:


N п/п	Наименование	Кол-во страниц	Кол-во экземпляров