"Приложение 5
к Указанию Банка России
от 9 февраля 2009 года N 2181-У
"О порядке представления кредитными
организациями информации и документов
уполномоченным представителям Банка России"
Сведения о финансовом положении заемщиков, эмитентов, принципалов, должников
по состоянию на "___"___________г.
Полное фирменное и сокращенное
фирменное наименования
кредитной организации _____________________________
Регистрационный номер (рег. N) ______________________________
Признак сделок (операций) _______________
Раздел 1. Общие сведения о заемщиках, эмитентах, принципалах, должниках
тыс. рублей | |||||||||
N | Наиме- | Иденти- | Кредитная история | Источники | Кредитовые обороты | Дата | Обяза- | ||
п/п | нование заемщика, | фика- | Дата нача- | Общая сумма полученных кредитов (займов, требований, гарантий) | Сумма возвращенных кредитов (займов), прекращенных гарантий, (поручительств) | погашения кредита (займа, требований) и уплаты процентов, уплаты (платы) комиссии за полученную гарантию (поручительство) | по расчетному счету заемщика, эмитента, принципала, должника, открытому в кредитной организации за последние 6 месяцев | регистрации заемщика, эмитента, принципала, должника | тельства заемщика включены в состав активов, принимаемых в обеспечение кредитов Банка России |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Раздел 2. Оценка финансового состояния заемщика, эмитента, принципала, должника
N п/п | Основные статьи актива баланса | Основные статьи пассива баланса | Чистые активы | Основные статьи отчета о прибылях и убытках | Дата составления бухгалтерской | ||||||||||
На начало отчетного периода/На 31 декабря предыдущего года | На отчетную дату отчетного периода | На начало отчетного периода/На 31 декабря предыдущего года | На отчетную дату отчетного периода | На начало отчетного периода/На 31 декабря предыдущего года | На отчетную дату отчет- | За отчетный период | За аналогичный период преды- | отчетности, из которой приведены показатели раздела 2 | |||||||
код | сумма | код | сумма | код | сумма | код | сумма | код | сумма | код | сумма | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
Раздел 3. Наличие у кредитной организации обязательств перед заемщиком, эмитентом, принципалом, должником
N п/п | Вид обязательства | Стоимость обязательства (тыс.руб.) | Срок исполнения обязательства | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Руководитель | (Ф.И.О.) | ||||
Главный бухгалтер | (Ф.И.О.) | ||||
М.П. | |||||
Исполнитель | (Ф.И.О.) | ||||
Телефон: | " | " | г. | ||
Примечания.
1. Таблица заполняется на основе имеющейся у кредитной организации информации, используемой ею для оценки финансового положения заемщика, эмитента, принципала, должника, включая правоустанавливающие документы заемщика, эмитента, принципала, должника, бухгалтерскую, налоговую, статистическую отчетность, иные документы, предоставленные указанными лицами для оценки их финансового положения.
Таблица заполняется кредитной организацией: