Стандарт 297 x 210
"УТВЕРЖДАЮ" | |||||||
(должность, | |||||||
воинское звание, подпись, фамилия) | |||||||
" | " | 19 | г. | ||||
АКТ N ________ОТБОРА ПРОБ ДЛЯ АНАЛИЗОВ (ИСПЫТАНИЙ)
Приз- | Регис- | N лис- | Код до- | N до- | Дата до- | Осно- | Код опе- | Дата опе- | Служба (под- | Воин- |
000 | 001 | 002 | 003 | 005 | 032 | 045 | 004 | 034 | ||
Наиме- | Код но- | Еди- | Коли- | N про- | N ГОСТа (ТУ) на мате- | Откуда взята проба (N шта- | Дата пос- | От какого коли- | Объем анализа (конт- | При- |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
075 | 076 | 095 | ||||||||
(Оборотная сторона формы 55)
Наиме- | Код но- | Еди- | Коли- | N про- | N ГОСТа (ТУ) на мате- | Откуда взята проба (N шта- | Дата пос- | От какого коли- | Объем анализа (конт- | При- |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
075 | 076 | 095 | ||||||||
Итого |
Пробы отобраны согласно ГОСТу (ТУ) | |||
и опечатаны печатью с оттиском | |||
Председатель комиссии | |||
(должность, воинское звание, подпись, фамилия) | |||
Члены комиссии: | |||
(должность, воинское звание, подпись, фамилия) | |||
(должность, воинское звание, подпись, фамилия) |
Выдал | Принял | ||
(должность, воинское звание, подпись, фамилия) | (должность, воинское звание, подпись, фамилия) | ||