N по пор. | Наимено- | Код но- | Еди- | Значится по доку- | Фактичес- | За- | N пар- | Да- | Недостает | Излишес- | Приме- | ||||||
альных | кла- | ме- | ка- | ко- | ка- | ко- | N | пус- | ка- | ко- | в том числе | ка- | ко- | ||||
средств (индекс, N чертежа) | ту- | ре- | те- | ли- | те- | ли- | ка | те- | ли- | в пре- | сверх норм естес- | те- | ли- | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
075 | 076 | 079 | 100 | 083 | 134 | 007 | 011 | 030 | |||||||||
(Оборотная сторона формы 4)
II. ПРИ НАРУЖНОМ ОСМОТРЕ | IV. ПРИ ПРОВЕРКЕ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ И ДОКУМЕНТОВ | VI. РАЗНЫЕ ОТМЕТКИ | |||||||||||||||||||||||
а) Техническое состояние транспорта | Наиме- | Тип | N | Вы- | Вы- | Масса | |||||||||||||||||||
(вагонов, цистерн, контейнеров, | нова- | ваго- | транс- | со- | со- | по | фак- | ||||||||||||||||||
судов, автомобилей) | ние, N | на, | порт- | та | та | доку- | ти- | ||||||||||||||||||
и дата | цис- | ного | взли- | взли- | мен- | чес- | |||||||||||||||||||
(какие обнаружены неисправности) | тран- | терны, | сред- | ва | ва | там | ки | ||||||||||||||||||
спорт- | кон- | ства | (об- | во- | гру- | ||||||||||||||||||||
ного | тейне- | щая), | ды, | зо- | |||||||||||||||||||||
доку- | ра, | СМ | СМ | от- | |||||||||||||||||||||
мента | судна, | пра- | |||||||||||||||||||||||
б) Состояние пломб | авто- | ви- | |||||||||||||||||||||||
мо- | теля | ||||||||||||||||||||||||
(кем наложены, номера пломб и | биля | ||||||||||||||||||||||||
их состояние) | |||||||||||||||||||||||||
в) Состояние тары и упаковки | |||||||||||||||||||||||||
(какие обнаружены недостатки) | |||||||||||||||||||||||||
ПРИЛОЖЕНИЯ К АКТУ | |||||||||||||||||||||||||
III. ПРИ ВСКРЫТИИ | |||||||||||||||||||||||||
а) Количество мест и их масса | |||||||||||||||||||||||||
Коли- | Масса | ||||||||||||||||||||||||
чество | брут- | нет- | |||||||||||||||||||||||
мест | то | то | |||||||||||||||||||||||
Значится по | |||||||||||||||||||||||||
документам | |||||||||||||||||||||||||
грузоот- | |||||||||||||||||||||||||
правителя | |||||||||||||||||||||||||
Фактически | Акт составлен в ______ экземплярах, из которых | ||||||||||||||||||||||||
оказалось | направляются: | ||||||||||||||||||||||||
Недостает | |||||||||||||||||||||||||
Излишествует | экз. N 1 - | ||||||||||||||||||||||||
б) Номера мест, в которых | V. ПРИ ПРОВЕРКЕ КАЧЕСТВЕННОГО СОСТОЯНИЯ | экз. N 2 - | |||||||||||||||||||||||
обнаружены недостача или излишки | |||||||||||||||||||||||||
экз. N 3 - | |||||||||||||||||||||||||
Маркировка | Нали- | Не- | Из- | ||||||||||||||||||||||
мест | чие | дос- | лиш- | экз. N 4 - | |||||||||||||||||||||
от- | тран- | упа- | п | тача | ки | ||||||||||||||||||||
пра- | спор- | ко- | л | экз. N 5 - | |||||||||||||||||||||
ви- | тная | воч- | о | ||||||||||||||||||||||
те- | ных | м | Председатель комиссии | ||||||||||||||||||||||
ль- | лис- | б | (должность, | ||||||||||||||||||||||
ская | тов | ||||||||||||||||||||||||
воинское звание, подпись, фамилия) | |||||||||||||||||||||||||
Члены комиссии: | |||||||||||||||||||||||||
(должность, воинское | |||||||||||||||||||||||||
звание, подпись, фамилия) | |||||||||||||||||||||||||
(должность, воинское звание, | |||||||||||||||||||||||||
подпись, фамилия) | |||||||||||||||||||||||||
Представитель | |||||||||||||||||||||||||
(организация, N и дата | |||||||||||||||||||||||||
документа о полномочиях на участие | |||||||||||||||||||||||||
в приеме, должность, подпись, фамилия) | |||||||||||||||||||||||||
Фактически поступившие материальные | |||||||||||||||||||||||||
средства, перечисленные в акте, на ответственное хранение принял | |||||||||||||||||||||||||
(должность, воинское звание, | |||||||||||||||||||||||||
подпись, фамилия) | |||||||||||||||||||||||||
" | " | 19 | г. |