N по пор. | Наимено- | Код но- | Еди- | Значится по доку- | Фактичес- | За- | N пар- | Да- | Недостает | Излишес- | Приме- | ||||||
альных | кла- | ме- | ка- | ко- | ка- | ко- | N | пус- | ка- | ко- | в том числе | ка- | ко- | ||||
средств (индекс, N чертежа) | ту- | ре- | те- | ли- | те- | ли- | ка | те- | ли- | в пре- | сверх норм естес- | те- | ли- | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
075 | 076 | 079 | 100 | 083 | 134 | 007 | 011 | 030 | |||||||||
(Оборотная сторона формы 4)
II. ПРИ НАРУЖНОМ ОСМОТРЕ | IV. ПРИ ПРОВЕРКЕ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ И ДОКУМЕНТОВ | VI. РАЗНЫЕ ОТМЕТКИ | |||||||||||||||||||||||||
а) Техническое состояние транспорта | Наиме- | Тип | N | Вы- | Вы- | Масса | |||||||||||||||||||||
(вагонов, цистерн, контейнеров, | нова- | ваго- | транс- | со- | со- | по | фак- | ||||||||||||||||||||
судов, автомобилей) | ние, N | на, | порт- | та | та | доку- | ти- | ||||||||||||||||||||
и дата | цис- | ного | взли- | взли- | мен- | чес- | |||||||||||||||||||||
(какие обнаружены неисправности) | тран- | терны, | сред- | ва | ва | там | ки | ||||||||||||||||||||
спорт- | кон- | ства | (об- | во- | гру- | ||||||||||||||||||||||
ного | тейне- | щая), | ды, | зо- | |||||||||||||||||||||||
доку- | ра, | СМ | СМ | от- | |||||||||||||||||||||||
мента | судна, | пра- | |||||||||||||||||||||||||
б) Состояние пломб | авто- | ви- | ПРИЛОЖЕНИЯ К АКТУ | ||||||||||||||||||||||||
мо- | теля | ||||||||||||||||||||||||||
(кем наложены, номера пломб и | биля | ||||||||||||||||||||||||||
их состояние) | |||||||||||||||||||||||||||
Акт составлен в ______ экземплярах, из которых | |||||||||||||||||||||||||||
в) Состояние тары и упаковки | направляются: | ||||||||||||||||||||||||||
(какие обнаружены недостатки) | экз. N 1 - | ||||||||||||||||||||||||||
экз. N 2 - | |||||||||||||||||||||||||||
III. ПРИ ВСКРЫТИИ | экз. N 3 - | ||||||||||||||||||||||||||
а) Количество мест и их масса | экз. N 4 - | ||||||||||||||||||||||||||
Коли- | Масса | экз. N 5 - | |||||||||||||||||||||||||
чество | брут- | нет- | |||||||||||||||||||||||||
мест | то | то | Председатель комиссии | ||||||||||||||||||||||||
Значится по | (должность, | ||||||||||||||||||||||||||
документам | |||||||||||||||||||||||||||
грузоот- | воинское звание, | ||||||||||||||||||||||||||
правителя | |||||||||||||||||||||||||||
Фактически | подпись, фамилия) | ||||||||||||||||||||||||||
оказалось | |||||||||||||||||||||||||||
Недостает | Члены комиссии: | ||||||||||||||||||||||||||
Излишествует | (должность, воинское | ||||||||||||||||||||||||||
б) Номера мест, в которых | V. ПРИ ПРОВЕРКЕ КАЧЕСТВЕННОГО СОСТОЯНИЯ | звание, подпись, фамилия) | |||||||||||||||||||||||||
обнаружены недостача или излишки | |||||||||||||||||||||||||||
(должность, воинское | |||||||||||||||||||||||||||
Маркировка | Нали- | Не- | Из- | ||||||||||||||||||||||||
мест | чие | дос- | лиш- | звание, подпись, фамилия) | |||||||||||||||||||||||
от- | тран- | упа- | п | тача | ки | ||||||||||||||||||||||
пра- | спор- | ко- | л | Представитель | |||||||||||||||||||||||
ви- | тная | воч- | о | (организация, N и дата | |||||||||||||||||||||||
те- | ных | м | |||||||||||||||||||||||||
ль- | лис- | б | документа о полномочиях на участие | ||||||||||||||||||||||||
ская | тов | ||||||||||||||||||||||||||
в приеме, должность, подпись, фамилия) | |||||||||||||||||||||||||||
Фактически поступившие материальные средства, | |||||||||||||||||||||||||||
перечисленные в акте, на ответственное хранение | |||||||||||||||||||||||||||
принял | |||||||||||||||||||||||||||
(должность, воинское звание, | |||||||||||||||||||||||||||
подпись, фамилия) | |||||||||||||||||||||||||||
" | " | 19 | г |