Форма
В | ||||||||||||
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации (далее - Фонд) | ||||||||||||
от | , | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) | ||||||||||||
проживающего по адресу: | ||||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
|
| |||||||||||
|
|
| ||||||||||
| ||||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ, | ||||||||||||
Телефон: | ||||||||||||
| ||||||||||||
, | ||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||
проживающий по адресу: | ||||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
|
|
| ||||||||||
|
| |||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ, | ||||||||||||
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: | ||||||||||||
Телефон: |
Заявление о предоставлении государственной услуги
Прошу назначить страховые выплаты (ежемесячную/единовременную) в связи со | ||||||||||
(нужное подчеркнуть) | ||||||||||
страховым случаем, наступившим в период работы в | ||||||||||
(наименование страхователя - причинителя вреда) | ||||||||||
Выплаты прошу осуществлять путем перечисления: | ||||||||||
почтовым переводом через организацию почтовой связи по адресу: | ||||||||||
на лицевой счет N | в | |||||||||
через иную организацию | ||||||||||
Для расчета ежемесячной страховой выплаты прошу учесть заработок за период: | ||||||||||
Мне известно, что в соответствии со статьей 19 Федерального закона от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" застрахованный и лица, которым предоставлено право на получение страховых выплат, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность и своевременность представления ими страховщику сведений о наступлении обстоятельств, влекущих изменение обеспечения по страхованию, включая изменение размера страховых выплат или прекращение таких выплат. | ||||||||||
Согласно пункту 2 статьи 16 Федерального закона от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" обязуюсь извещать страховщика об изменении места своего жительства или места работы, а также о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера получаемого мной обеспечения по страхованию или утрату права на получение обеспечения по страхованию, в десятидневный срок со дня наступления таких обстоятельств. | ||||||||||
(дата) | (подпись заявителя) | |||||||||
Перечень документов, приложенных к заявлению: | ||||||||||
1) | ||||||||||
| ||||||||||
| ||||||||||
| ||||||||||
| ||||||||||
| ||||||||||
| ||||||||||
| ||||||||||
| ||||||||||
| ||||||||||
Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность заявителя, проверены, заявление с приложением ________________документов приняты "___" _______________, зарегистрированы под N ___________________ |
М.П. | ||||
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, принявшего документы) | (подпись, дата) |
Сведения о дополнительно представленных документах:
N п/п | Наименование документа | Дата представления | Подпись должностного лица территориального органа Фонда, ответственного за |
________________
Выбор периода, за который учитывается заработок, для расчета ежемесячной страховой выплаты осуществляется в соответствии со статьей 12 Федерального закона от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний".
В случае подачи заявления представителем заявителя, заявление подписывается представителем заявителя с предъявлением документа, подтверждающего его полномочия, а также документа, удостоверяющего личность представителя.