Недействующий

Об утверждении Административного регламента предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве ... (утратил силу с 04.03.2014 на основании приказа Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 25.10.2013 N 577н)

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Фондом социального
страхования Российской Федерации
государственной услуги по назначению
обеспечения по обязательному
социальному страхованию от несчастных
случаев на производстве и
профессиональных заболеваний в виде
единовременной и (или) ежемесячной
страховой выплаты застрахованному
либо лицам, имеющим право на
получение страховых выплат в случае
его смерти, утвержденному приказом
Министерства здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 26 марта 2012 года N 270н



Форма

В

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации (далее - Фонд)

от

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

проживающего по адресу:


Дата рождения


Документ, удостоверяющий личность:


наименование


,


серия


N


,


выдан

(наименование органа, выдавшего документ,
дата выдачи)

Телефон:


Представитель заявителя

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий по адресу:


Дата рождения


Документ, удостоверяющий личность


наименование


серия


N


,


выдан


,

(наименование органа, выдавшего документ,
дата выдачи)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

Телефон:


Заявление о предоставлении государственной услуги

     Прошу назначить страховые выплаты (ежемесячную/единовременную) в связи со

(нужное подчеркнуть)

страховым случаем, наступившим в период работы в

(наименование страхователя - причинителя вреда)

     Выплаты прошу осуществлять путем перечисления:

почтовым переводом через организацию почтовой связи по адресу:

на лицевой счет N

в

через иную организацию

     Для расчета ежемесячной страховой выплаты прошу учесть заработок за период:


Мне известно, что в соответствии со статьей 19 Федерального закона от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" застрахованный и лица, которым предоставлено право на получение страховых выплат, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность и своевременность представления ими страховщику сведений о наступлении обстоятельств, влекущих изменение обеспечения по страхованию, включая изменение размера страховых выплат или прекращение таких выплат.

Согласно пункту 2 статьи 16 Федерального закона от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" обязуюсь извещать страховщика об изменении места своего жительства или места работы, а также о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера получаемого мной обеспечения по страхованию или утрату права на получение обеспечения по страхованию, в десятидневный срок со дня наступления таких обстоятельств.

(дата)

(подпись заявителя)

Перечень документов, приложенных к заявлению:

1)


2)


3)


4)


5)


6)


7)


8)


9)


10)...


Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность заявителя, проверены, заявление с приложением ________________документов приняты "___" _______________, зарегистрированы под N ___________________

     

М.П.

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, принявшего документы)

(подпись, дата)



Сведения о дополнительно представленных документах:

N п/п

Наименование документа

Дата представления

Подпись должностного лица территориального органа Фонда, ответственного за
прием и регистрацию
документов, необходимых
для предоставления
государственной услуги

________________

Выбор периода, за который учитывается заработок, для расчета ежемесячной страховой выплаты осуществляется в соответствии со статьей 12 Федерального закона от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний".

В случае подачи заявления представителем заявителя, заявление подписывается представителем заявителя с предъявлением документа, подтверждающего его полномочия, а также документа, удостоверяющего личность представителя.