Регистрационный номер: | от | ||
(заполняется лицензирующим органом) | |||
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ |
Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Регистрационный N | лицензии от " | " | 20 | г., | |||||
предоставленной | |||||||||
(наименование лицензирующего органа) | |||||||||
Регистрационный N | лицензии от " | " | 20 | г., | |||||
предоставленной | |||||||||
(наименование лицензирующего органа) |
I. В связи с:
* реорганизацией юридического лица в форме преобразования
* реорганизацией юридического лица в форме слияния
* изменением наименования юридического лица/имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность
* изменением адреса места нахождения юридического лица/изменением места жительства индивидуального предпринимателя
* изменением адреса места осуществления юридическим лицом/ индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
N п/п | Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате/ | Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике | |||||||||||||||||||
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |||||||||||||||||||||
2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |||||||||||||||||||||
3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |||||||||||||||||||||
4. | Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя | |||||||||||||||||||||
5. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | |||||||||||||||||||||
6. | Данные документа, | Выдан | Выдан | |||||||||||||||||||
подтверждающего факт внесения | ||||||||||||||||||||||
сведений о юридическом лице в единый государственный реестр | (орган, выдавший документ) | (орган, выдавший документ) | ||||||||||||||||||||
юридических лиц/сведений об | ||||||||||||||||||||||
индивидуальном предпринимателе | Дата выдачи | Дата выдачи | ||||||||||||||||||||
в единый государственный реестр | ||||||||||||||||||||||
индивидуальных | Бланк: серия | Бланк: серия | ||||||||||||||||||||
предпринимателей, с указанием | ||||||||||||||||||||||
адреса места нахождения органа, | N | N | ||||||||||||||||||||
осуществившего государственную | ||||||||||||||||||||||
регистрацию | Адрес | Адрес | ||||||||||||||||||||
7. | Данные документа, | Выдан | ||||||||||||||||||||
подтверждающего факт внесения | ||||||||||||||||||||||
соответствующих изменений в | (орган, выдавший документ) | |||||||||||||||||||||
единый государственный реестр | ||||||||||||||||||||||
юридических лиц/ государственный | Дата выдачи | |||||||||||||||||||||
реестр индивидуальных | ||||||||||||||||||||||
предпринимателей | Бланк: серия | N | ||||||||||||||||||||
Адрес | ||||||||||||||||||||||
8. | Идентификационный номер налогоплательщика | |||||||||||||||||||||
9. | Данные документа о постановке | Выдан | Выдан | |||||||||||||||||||
лицензиата на учет в налоговом | ||||||||||||||||||||||
органе | (орган, выдавший документ) | (орган, выдавший документ) | ||||||||||||||||||||
Дата выдачи | Дата выдачи | |||||||||||||||||||||
Бланк: серия | Бланк: серия | |||||||||||||||||||||
N | N | |||||||||||||||||||||
Адрес | Адрес | |||||||||||||||||||||
10. | Сведения о распорядительном документе, на основании | |||||||||||||||||||||
которого произошло изменение | (орган, принявший решение) | |||||||||||||||||||||
адреса места осуществления | ||||||||||||||||||||||
деятельности | Реквизиты документа | |||||||||||||||||||||
11. | Адрес(а) мест осуществления | |||||||||||||||||||||
лицензируемого вида деятельности | (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | |||||||||||||||||||||
оказываемые услуги, составляющие деятельность | ||||||||||||||||||||||
по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений | (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085) | |||||||||||||||||||||
12. | Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты | |||||||||||||||||||||
13. | Форма получения переоформленной лицензии | * На бумажном носителе лично |
II. В связи с:
* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
* прекращением деятельности выполняемых работ и оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
* истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |||||||
2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |||||||
3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |||||||
4. | Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя | |||||||
5. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | |||||||
6. | Идентификационный номер налогоплательщика | |||||||
7. | Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты | |||||||
8. | Форма получения переоформленной лицензии | * На бумажном носителе лично | ||||||
9. | * изменением адресов осуществления лицензируемого вида мест деятельности | |||||||
9.1. | Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности. | |||||||
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | ||||||||
Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту | ||||||||
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений | (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085) | |||||||
9.2 | Сведения о документах, | |||||||
подтверждающих наличие у | Реквизиты документов: | |||||||
лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним | ||||||||
9.3 | Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.98 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" | Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны | ||||||
(Указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение) | ||||||||
9.4 | Сведения о сертификате специалиста, | Реквизиты сертификата: | ||||||
подтверждающем соответствующую | ||||||||
профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений | ||||||||
10. | * изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии | |||||||
10.1 | Сведения о новых работах (услугах), | |||||||
которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений | (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085) | |||||||
Адрес(а) места осуществления | ||||||||
лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен | адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | |||||||
выполнять новые работы (услуги) | ||||||||
(при выполнении работ (оказании | ||||||||
услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085 - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня, и прекурсоров, внесенных в список I и таблицу I списка IV перечня) | ||||||||
Сведения о документах, | Реквизиты документов: | |||||||
подтверждающих наличие у | ||||||||
лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (указать при намерении выполнять работу (оказывать услугу по культивированию наркосодержащих растений), ранее не указанную в лицензии) | ||||||||
Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.98 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" | Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны | |||||||
(Указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение) | ||||||||
11. | * прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии | |||||||
11.1 | Адрес(а) мест осуществления | |||||||
лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность | (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | |||||||
Выполняемые работы, оказываемые | ||||||||
услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений | (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085) | |||||||
11.2 | Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии | |||||||
12. | * прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии | |||||||
12.1 | Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает | |||||||
исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений | (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085) | |||||||
Адрес(а) мест осуществления | ||||||||
лицензируемого вида деятельности | (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | |||||||
12.2 | Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения указанных в лицензии работ, услуг | |||||||
13. | * истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности | |||||||
(Сведения о лицензиате) | (Новые сведения о лицензиате) | |||||||
13.1 | Выполняемые работы, оказываемые | |||||||
услуги, составляющие деятельность | ||||||||
по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений | (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085) | |||||||
Адрес(а) мест осуществления | ||||||||
лицензируемого вида деятельности | (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
_______________
* Нужное указать.