Регистрационный номер: | от | ||
(заполняется лицензирующим органом) | |||
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ |
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |||||||
2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |||||||
3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |||||||
4. | Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя | |||||||
5. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | |||||||
6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый |
| ||||||
государственный реестр юридических | (орган, выдавший документ) | |||||||
лиц/сведений об индивидуальном | ||||||||
предпринимателе в единый государственный | Дата выдачи | |||||||
реестр индивидуальных предпринимателей, с | ||||||||
указанием адреса места нахождения органа, | Бланк: серия | N | ||||||
осуществившего государственную регистрацию | ||||||||
Адрес | ||||||||
7. | Идентификационный номер налогоплательщика | |||||||
8. | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
| ||||||
(орган, выдавший документ) | ||||||||
Дата выдачи | ||||||||
Бланк: серия | N | |||||||
Адрес | ||||||||
9. | Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности. | |||||||
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | ||||||||
Перечень работ и услуг, составляющих | ||||||||
деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений | (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085) | |||||||
10. | Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве | Реквизиты документов: | ||||||
собственности или на ином законном основании | ||||||||
соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним | ||||||||
11. | Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.98 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" | Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны: | ||||||
(Указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение) | ||||||||
12. | Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.98 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" | Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации: | ||||||
(Указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение) | ||||||||
13. | Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 7 статьи 30 Федерального закона от 08.01.98 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" | Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к прекурсорам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое и особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе совершенное за пределами Российской Федерации: | ||||||
(Указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение) | ||||||||
14. | Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты | |||||||
15. | Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме) | Адрес электронной почты: | ||||||
16. | Форма получения лицензии | * На бумажном носителе лично |
_______________
* Нужное указать.
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица)/(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/ индивидуального предпринимателя) | ||||||||
" | " | 20 | г. | |||||
(Подпись) | ||||||||
М.П. |