Соглашение между Правительством Российской Федерации и Европейским союзом о торговле между Российской Федерацией и Европейским союзом узлами и агрегатами моторных транспортных средств

1. Грузоотправитель/экспортер

4. N

(наименование и адрес)

Сертификат о происхождении
Форма

2. Грузополучатель/импортер

Выдан в

(наименование и адрес)

(наименование страны)

Для представления в

(наименование страны)

3. Средства транспорта и маршрут следования (насколько это известно)

5. Для служебных отметок

6. N

7. Количество мест и вид упаковки

8. Описание товара

9. Критерий происхождения

10. Количество товара

11. Номер и дата счета-фактуры

12. Удостоверение

Настоящим удостоверяется на основе проведенного контроля, что декларация заявителя соответствует действительности

13. Декларация заявителя

Нижеподписавшийся заявляет, что вышеприведенные сведения соответствуют действительности: все товары полностью произведены или подвергнуты достаточной переработке в

(наименование страны)

и они отвечают требованиям происхождения, установленным в отношении таких товаров

Подпись        Дата       Печать

Подпись       Дата      Печать