О формах статистического учета и отчетности об оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития ... (с изменениями на 28 февраля 2013 года) (утратил силу с 08.03.2015 на основании приказа Минздрава России от 30.01.2015 N 29н)

Талон на оказание ВМП N

.

.

.

5 1

Дата выписки пациента из МО

/

/

5 2

Результат обращения за ВМП

1 ВМП оказана

ВМП не оказана по причине

     
2 - добровольного отказа пациента от ВМП,
3 - рекомендован перевод в другую МО,
4 - другие причины

5 3

Код диагноза при выписке (по МКБ-10)

.

(основной)

5 4

Код вида оказанной ВМП

.

.

.

5 5

Дата проведения оперативного вмешательства

/

/

5 6

Комментарии

5 7

Результат госпитализации

1 - выздоровление, 2 - улучшение

3 - без перемен, 4 - ухудшение,
5 - летальный исход

5 8

Рекомендовано

1 - медицинская реабилитация,

2 - повторная госпитализация

5 9

ФИО должностного лица

5 10

Наименование должности

5 11

Подпись должностного лица

МП

Комментарии: