О формах статистического учета и отчетности об оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития ... (с изменениями на 28 февраля 2013 года) (утратил силу с 08.03.2015 на основании приказа Минздрава России от 30.01.2015 N 29н)

Талон на оказание ВМП N

.

.

.

2 1

Дата получения документов от ОУЗ

/

/

2 2

Код принятого решения

1 - наличие медицинских показаний

для госпитализации для оказания ВМП,

2 - отсутствие медицинских показаний для оказания ВМП,
3 - направление на дообследование,
4 - наличие медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи

2 3

Дата принятия решения

/

/

2 4

Код вида ВМП

.

.

2 5

Дата планируемой госпитализации

/

/

2 6

Дата отсроченной госпитализации

/

/

2 7

Дата уведомления ОУЗ и пациента о дате госпитализации в МО

/

/

2 8

Способ уведомления

1 - почтой,

2 - телефонограммой,
3 - по электронной почте

2 9

ФИО должностного лица

2 10

Наименование должности

2 11

Номер служебного телефона должностного лица

и адрес электронной почты

2 12

Подпись должностного лица

М П

Комментарии: