О формах статистического учета и отчетности об оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития ... (с изменениями на 28 февраля 2013 года) (утратил силу с 08.03.2015 на основании приказа Минздрава России от 30.01.2015 N 29н)

Талон на оказание ВМП N

.

.

.

1 1

Код принятого решения

1 - направить документы в медицинскую организацию,

оказывающую ВМП,
отказать в ВМП
2 - по причине отсутствия медицинских показаний,
3 - другие причины

1 2

Дата принятия решения

/

/

1 3

Код диагноза по МКБ-10

.

1 4

Код вида ВМП

.

.

1 5

Наименование МО***

1 6

Дата направления документов в МО

/

/

1 7

ФИО должностного лица

1 8

Наименование должности

1 9

Номер служебного телефона должностного лица

и адрес электронной почты

1 10

Подпись должностного лица

МП

Комментарии: