О формах статистического учета и отчетности об оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития ... (с изменениями на 28 февраля 2013 года) (утратил силу с 08.03.2015 на основании приказа Минздрава России от 30.01.2015 N 29н)

П 1

Наименование ОУЗ*

П 2

ОКПО ОУЗ

П 3

ОКАТО ОУЗ

П 4

Почтовый индекс ОУЗ

П 5

Почтовый адрес ОУЗ

П 6

Адрес электронной почты ОУЗ

П 7

Дата оформления талон

/

/

П 8

Обращение пациента за ВМП**

1 - первичное, 2 - повторное

П 9

Источник финансирования

1 - федеральный бюджет,

оказания ВМП

2 - субсидия из федерального бюджета + средства бюджета субъекта Российской Федерации

П 10

Направление на ВМП

1 - ОУЗ, 2 Минздравсоцразвития России

П 11 1

Фамилия

П 11 2 Имя

П 11 3

Отчество (при наличии)

П 12

СНИЛС (при наличии)

-

-

-

П 13 1

Наименование страховой

медицинской организации

П 13 2

Номер полиса ОМС

П 14 1

Документ, удостоверяющий личность

П 14 2

Серия документа

П 14 3 Номер документа

П 14 4

Кем и когда выдан документ

П 15

Адрес места жительства пациента
республика, край, область,

город федерального

значения, город, село

улица

дом

корпус

квартира

П 16

Контактный телефон

П 17

Согласен(а) на использование персональных данных для организации ВМП (да/нет)