О формах статистического учета и отчетности об оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития ... (с изменениями на 28 февраля 2013 года) (утратил силу с 08.03.2015 на основании приказа Минздрава России от 30.01.2015 N 29н)

В

наименование органа исполнительной

власти субъекта Российской Федерации

в сфере здравоохранения

     Я,

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения)

на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

1.

Дата рождения

(число, месяц, год)

2.

Пол

(женский, мужской - указать нужное)

3.

Документ, удостоверяющий личность

(наименование, номер и

серия, кем и когда выдан)

4.

Адрес по месту жительства

(почтовый адрес по месту жительства)

5.

Адрес фактического проживания

(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

6.

Серия, N полиса обязательного медицинского страхования (при наличии), наименование страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

7.

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

8.

Сведения о законном представителе

(фамилия, имя, отчество)

(почтовый адрес места жительства, фактического проживания, телефон)

9.

Дата рождения законного представителя

(число, месяц, год)

10.

Документ, удостоверяющий личность законного представителя

(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

11.

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

Примечание. Пункты с 8 по 11 настоящего заявления заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

     На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в настоящем заявлении, согласен (согласна).

(нужное подчеркнуть)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина (гражданки)

зарегистрированы

(N Талона на оказание ВМП)

Принял

(Ф.И.О. специалиста)

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

(линия отреза)

Заявление и документы гражданина (гражданки)

(N Талона на оказание ВМП)

Принял

(Ф.И.О. специалиста)

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)