О формах статистического учета и отчетности об оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития ... (с изменениями на 28 февраля 2013 года) (утратил силу с 08.03.2015 на основании приказа Минздрава России от 30.01.2015 N 29н)

ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации

за

20

г.

(квартал, год)

Представляет ежеквартально и за отчетный год:

Сроки представления:

Отчетная форма
N 67-МО-ОУЗ

медицинская организация, оказывающая высокотехнологичную медицинскую помощь,* находящаяся в ведении субъекта Российской Федерации - органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения

квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;

годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным.

Утверждена
приказом Минздравсоцразвития России
от 11 марта 2012 года
N 212н

Наименование медицинской организации

Квартальная, годовая (нужное подчеркнуть)

Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты

Код формы по ОКУД

Код

медицинской организации по ОКПО

территории по ОКАТО

министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ

N

Профили

Плановые

Сведения об объеме оказанной ВМП (чел.)

п/п

ВМП

объемы

всего

в том числе

ВМП
(чел.)

мужчины

женщины

дети

дети-
инвалиды

город-
ские жители

жители села

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1

2

3

Итого оказана ВМП

Руководитель медицинской организации

(подпись)

(Ф.И.О.)

Ответственный исполнитель

(Ф.И.О., должность, контактный телефон)

М.П.

Дата