Недействующий

О формах статистического учета и отчетности об оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития ... (с изменениями на 28 февраля 2013 года) (утратил силу с 08.03.2015 на основании приказа Минздрава России от 30.01.2015 N 29н)

Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 11 марта 2012 года N 212н

Медицинская документация

Учетная форма N 2-МО-З

УТВЕРЖДЕНА
приказом
Минздравсоцразвития России
от 11 марта 2012 года N 212н

Заявка медицинской организации, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи



(полное наименование медицинской организации)
	на	год


N п/п	Наименова- ние профиля высокотех- нологичной медицинской помощи*	Дата получения лицензии на осуществ- ление медицин- ской деятель- ности в части выполне- ния работ (услуг) по профилю ВМП	Число коек по заявлен- ному профилю ВМП	Максималь- ный объем ВМП (потенциаль- ная мощность медицинской организации)	Заявляемый объем ВМП за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета на _____г. (чел.)	В том числе по детям (от 0 до 17 лет включительно) (чел.)
1	2	3	4	5	6	7
1
2
3
4
	Итого	X

________________

* Далее - ВМП.


Руководитель медицинской организации
		(подпись)	(Ф.И.О.)
М.П.	Дата

Примечание. К заявке прилагается копия лицензии на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по профилям высокотехнологичной медицинской помощи.