Об утверждении формы расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное пенсионное страхование в Пенсионный фонд Российской Федерации, страховым взносам на обязательное медицинское страхование ... (утратил силу с 26 марта 2013 года на основании совместного приказа Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации и Минздрава России от 28 декабря 2012 года N 640н/1627н)

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Сведения из справки учреждения медико-социальной экспертизы,

Суммы выплат и иных вознаграждений по каждому физическому лицу - инвалиду (руб.коп.)

заключения ВТЭК

всего с начала расчетного

в том числе за последние три месяца отчетного периода

дата выдачи

дата окончания действия

периода

1 месяц

2 месяц

3 месяц

1

2

3

4

5

6

7

8

Итого выплат

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

(Подпись)

(Дата)

Регистрационный номер в ПФР

-

-

Стр.