Об утверждении формы расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения и порядка ее заполнения (утратил силу с 24.06.2013 на основании приказа Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 19.03.2013 N 107н)

Регистрационный номер страхователя

/

стр.

Код подчиненности

(руб. коп.)

Таблица 5

Наименование

Код

Всего

В том числе

статей

стро-
ки

Чернобыльская АЭС

ПО "Маяк"

Семипалатинский полигон

подразделения особого риска

сведения о дополнительных выплатах в соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 года N 255-ФЗ (зачет в страховой стаж нестраховых периодов)

число полу-
чате-
лей

коли-
чест-
во дней, вып-
лат, посо-
бий

рас-
ходы (сум-
ма)

число полу-
чате-
лей

коли-
чест-
во дней, вып-
лат, посо-
бий

рас-
ходы (сум-
ма)

число полу-
чате-
лей

коли-
чест-
во дней, вып-
лат, посо-
бий

рас-
ходы (сум-
ма)

число полу-
чате-
лей

коли-
чест-
во дней, вып-
лат, посо-
бий

рас-
ходы (сум-
ма)

чис-
ло по-
лу-
ча-
те-
лей

коли-
чест-
во дней, вып-
лат, посо-
бий

рас-
ходы (сум-
ма)

чис-
ло по-
лу-
ча-
те-
лей

коли-
чест-
во дней

рас-
хо-
ды (сум-
ма)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Пособие по временной нетрудоспособности

1

Пособие по беременности и родам

2

x

x

x

Ежемесячное пособие по уходу за ребенком, всего (стр.4, 5)

3

x

x

x

x

x

x

в том числе:
по уходу за первым ребенком

4

x

x

x

x

x

x

по уходу за вторым и последующими детьми

5

x

x

x

x

x

x

Социальное пособие на погребение или возмещение стоимости гарантированного перечня услуг по погребению

6

x

x

x

x

x

x

    ВСЕГО
   (строки 1-3, 6)

7

x

x

x

x

x

x

Регистрационный номер страхователя

/

стр.

Код подчиненности