Об утверждении Порядка организации и проведения служебных проверок в системе Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий (утратил силу с 21.11.2016 на основании приказа МЧС России от 17.10.2016 N 550)

(наименование подразделения МЧС России)

г.

"

"

20

г.

Мы, нижеподписавшиеся, составили настоящий акт о том, что сотрудник:

(должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество)

отказался от объяснений (удостоверения своей подписью факта ознакомления с приказом о проведении служебной проверки, заключением по результатам проведения служебной проверки и т.п.)

мотивировав свой отказ

(указываются мотивы отказа либо делается запись: "Ничем свой отказ не мотивировал")

Члены комиссии (должностные лица, проводившие ознакомление):

(должность)

(подпись)

(инициалы и фамилия)

(должность)

(подпись)

(инициалы и фамилия)

(должность)

(подпись)

(инициалы и фамилия)

"

"

20

г.