Точный
Недействующий

О мерах по реализации постановления Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2011 года N 1181 "О финансовом обеспечении за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета мероприятий, направленных на обследование населения с целью выявления туберкулеза, лечения больных туберкулезом, а также профилактических мероприятий" (утратил силу с 15.12.2013 на основании приказа Минздрава России от 28.10.2013 N 795н)

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22 февраля 2012 года N 150н

     

Форма заявки на поставку закупаемых за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов (второго ряда) для лечения больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя в субъектах Российской Федерации

     

Заявка

(наименование субъекта Российской Федерации)

на поставку закупаемых за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов (второго ряда) для лечения больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя*

на период с

по

20

года

(месяц)

(месяц)

(наименование, адрес, телефон, факс, e-mail уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)

(реквизиты медицинского учреждения государственной и муниципальной систем здравоохранения - полное наименование, ИНН, КПП, ОКАТО, юридический адрес, почтовый адрес, Ф.И.О. контактного лица, телефон)

_______________

* Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации формируется на основании информации, представленной руководителями медицинских противотуберкулезных организаций субъекта Российской Федерации и муниципальных образований.

N п/п

Международное непатентованное наименование лекарственного препарата**

Лекарственная форма (твердая лекарственная форма/
лекарственная форма для инъекций)

Число зарегистри-
рованных больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью, которых планируется пролечить в рамках мероприятий, направленных на обследование населения с целью выявления туберкулеза, лечения больных туберкулезом, а также профилактических мероприятий в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения

Потребность в антибакте-
риальных и противотубер-
кулезных препаратах (второго ряда) для лечения больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, в граммах активного вещества

Остаток антибакте-
риальных и противоту-
беркулезных лекарственных препаратов (по состоянию на дату формирования заявки), в граммах активного вещества

Итоговая потребность в антибакте-
риальных и противоту-
беркулезных лекарственных препаратах (разница граф 5-6), в граммах активного вещества

1

2

3

4

5

6

7

_______________

** Лекарственные препараты, предусмотренные перечнем закупаемых за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов (второго ряда) для лечения больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя в субъектах Российской Федерации, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 февраля 2012 года N 150н.

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

(подпись)        М.П.

(Ф.И.О.)

Исполнитель

дата:

(подпись)

(Ф.И.О.)

(телефон с кодом города; E-mail)