Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения в процессе лицензирования фармацевтической деятельности (с изменениями на 16 августа 2012 года) (утратил силу с 01.01.2021 на основании приказа Росздравнадзора от 29.10.2020 N 10022)

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Регистрационный N

лицензии

от "

"

20

г., предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2.

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

6.

Данные документа, подтверждающего

Выдан

факт внесения сведений о юридическом лице в единый

(орган, выдавший документ)

государственный реестр юридических

Дата выдачи

лиц, с указанием адреса места

нахождения органа, осуществившего

Бланк: серия

N

государственную регистрацию

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке

Выдан

лицензиата на учет в налоговом органе

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

9.

Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения, по которым прекращается деятельность

10

Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности

11.

Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты

12.

Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

,

(Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

"

"

20

г.

(Подпись)

М.П.