Об организации обязательного государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих Службы специальных объектов при Президенте Российской Федерации (с изменениями на 29 ноября 2017 года) (утратил силу с 07.05.2019 на основании приказа ГУСП от 01.04.2019 N 55)

Руководителю

(наименование страховой организации и ее почтовый адрес)

от

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу:

(почтовый адрес)

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с

(указывается основание для обращения - страховой случай)

     Страховую сумму по иным федеральным законам, иным нормативным правовым актам

Российской Федерации по данному основанию получал(а)

(если получал(а), то указать,

когда и кем произведена выплата)

     Ранее с заявлением о выплате страховой суммы обращался (не обращался)*

(если обращался, то указать прежнюю группу инвалидности, когда и

куда обращался с заявлением, получал/не получал страховую сумму,

размер страховой суммы в случае ее получения)

Выплату страховой суммы прошу произвести через

(наименование учреждения отделения (филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета)

     Приложения:

     Подпись заявителя

/

/

(подпись)

(фамилия и инициалы)

"

"

20

г.

     Подпись заявителя

заверяю

(фамилия и инициалы)

(должность)

(подпись)

(фамилия и инициалы)

"

"

20

г.