Об организации обязательного государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих Службы специальных объектов при Президенте Российской Федерации (с изменениями на 29 ноября 2017 года) (утратил силу с 07.05.2019 на основании приказа ГУСП от 01.04.2019 N 55)

В

(наименование страховой организации

и ее почтовый адрес)

Сообщаю, что

,

(воинское звание, фамилия, имя, отчество)

проходивший(ая) военную службу по контракту в войсковой части

,

погиб(ла) (умер(ла)) в период прохождения военной службы "

"

20

г.

и исключен (а) из списков личного состава приказом

(должность)

от "

"

20

г. N

на основании

свидетельства о смерти: серия

номер

, выданного

"

"

20

г.

(указывается наименование органа, выдавшего свидетельство о смерти)

1. Причина гибели (смерти)

(заполняется на основании

.

медицинского свидетельства о смерти)

2. Гибель (смерть) наступила

(указываются обстоятельства

.

(время, место, условия) гибели (смерти)

3. По факту гибели (смерти)

(фамилия и инициалы застрахованного лица)

возбуждалось (не возбуждалось) уголовное дело

ненужное зачеркнуть

(если возбуждалось,

то указывается: когда, кем и где находится)

4. В личном деле, учетно-послужных и других документах

значатся:

(фамилия и инициалы застрахованного лица)

супруг(а)

, проживающий (ая):

(фамилия, имя, отчество)

по адресу

;

дети

(фамилия, имя, отчество, дата рождения и почтовый адрес

;

места жительства каждого ребенка)

мать

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающая по адресу:

отец

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий по адресу:

;

иные выгодоприобретатели:

(фамилии, имена, отчества,

.

отношение к застрахованному лицу, почтовые адреса места жительства)

Справка оформлена и направляется для решения вопроса о выплате страховой суммы в

связи с гибелью (смертью) застрахованного лица

(фамилия и инициалы)

в период прохождения военной службы.

Приложения:

/

/

(должность)

(подпись)

(фамилия и инициалы)

"

"

20

г.

М.П.