Об организации обязательного государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих Службы специальных объектов при Президенте Российской Федерации (с изменениями на 29 ноября 2017 года) (утратил силу с 07.05.2019 на основании приказа ГУСП от 01.04.2019 N 55)

Руководителю

(наименование страховой организации

и ее почтовый адрес)

от

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (ей) по адресу:

(почтовый адрес)

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих в связи с гибелью (смертью)

(указывается родственное или иное отношение, воинское звание (в том числе по запасу, отставке),

фамилия, имя, отчество военнослужащего (лица, уволенного с военной службы,

погибшего (умершего) в период прохождения военной службы

(до истечения одного года после увольнения с военной службы) вследствие увечья

(ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы)

Прошу также выплатить страховую сумму, причитающуюся несовершеннолетнему(-ней, -ним), подопечному(-ной, - ным)

(указываются степень родства или иные отношения

к погибшему (умершему), фамилия, имя, отчество,

дата рождения, почтовый адрес места проживания)*

Страховую сумму по иным федеральным законам, иным нормативным правовым актам

Российской Федерации по данному основанию получал(а)

(если получал (а), то указать

когда и кем произведена выплата)

Выплату прошу произвести через

(наименование учреждения отделения (филиала)

банка, его полные платежные реквизиты и номер счета)

Кроме меня выгодоприобретателями являются:

(указываются родственные и

иные отношения к погибшему (умершему), фамилии, имена, отчества,

почтовые адреса места жительства)

Приложения:

Подпись заявителя

/

/

(подпись)

(фамилия и инициалы)

"

"

20

г.

Подпись заявителя

заверяю

(фамилия и инициалы)

(должность,

подпись, фамилия и инициалы)

"

"

20

г.

М.П.