Об организации обязательного государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих Службы специальных объектов при Президенте Российской Федерации (с изменениями на 29 ноября 2017 года) (утратил силу с 07.05.2019 на основании приказа ГУСП от 01.04.2019 N 55)

Выдана

в том,

(воинское звание, фамилия, имя, отчество)

что он (она) действительно в период прохождения военной службы "___"__________ 20__года

получил(а)

увечье (ранение, травму, контузию)

(тяжелое, легкое)

(указывается характер и локализация

увечья (ранения, травмы, контузии) на основании окончательного диагноза

по завершении основного курса лечения, а также в установленных случаях

состояние функции поврежденных органов или систем)

В связи с чем с "___"_________20__г. по "___"________20__г. находился(ась) на лечении в

(указывается наименование военно-лечебного (лечебного) учреждения)

Справка дана для предъявления в страховую организацию для решения вопроса о выплате страховой суммы.

Председатель

ВВК

/

/

(подпись)

(фамилия и инициалы)

М.П.

Секретарь ВВК

/

/

(подпись)

(фамилия и инициалы)