В | ||
(наименование страховой организации | ||
и ее почтовый адрес) | ||
Справка
Сообщаю, что | , | ||||||||||||||||||||||
(воинское звание, фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||||||
проходящий(ая) военную службу по контракту в войсковой части | |||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | получил(а) | |||||||||||||||||||
(тяжелое, легкое) | |||||||||||||||||||||||
увечье (ранение, травму, контузию). | |||||||||||||||||||||||
1. По факту получения | увечья (ранения, | ||||||||||||||||||||||
(фамилия и инициалы) | |||||||||||||||||||||||
травмы, контузии) возбуждалось (не возбуждалось) уголовное дело | |||||||||||||||||||||||
ненужное зачеркнуть | |||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||
(если возбуждалось, то указывается: когда, кем и где находится) | |||||||||||||||||||||||
2. Тяжесть полученного увечья | установлена | ||||||||||||||||||||||
(фамилия и инициалы) | |||||||||||||||||||||||
(наименование военно-врачебной комиссии, серия, номер, дата справки (заключения) | |||||||||||||||||||||||
Справка оформлена и направляется для решения вопроса о выплате страховой суммы | |||||||||||||||||||||||
застрахованному лицу | |||||||||||||||||||||||
(фамилия и инициалы) | |||||||||||||||||||||||
в связи с получением им | увечья (ранения, травмы, контузии) | ||||||||||||||||||||||
(тяжелого, легкого) | |||||||||||||||||||||||
в период прохождения военной службы. | |||||||||||||||||||||||
Приложения: | |||||||||||||||||||||||
/ | / | ||||||||||||||||||||||
(должность) | (подпись) | (фамилия и инициалы) | |||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||