Гемолитическая болезнь плода у беременных с резус-сенсибилизацией. Диагностика, лечение, профилактика

Таблица 2

          
Шкала оценки сердечной деятельности плода во время беременности (Савельева Г.М., 1984)

Интерпретация результатов КТГ проводится по общепринятой методике: 8-10 баллов - удовлетворительное состояние плода, 5-7 баллов - умеренно выраженная гипоксия, менее 5 баллов - тяжелая гипоксия. Регистрация при КТГ кривой "синусоидального" типа свидетельствует о наличии выраженной анемии у плода, то есть о крайне тяжелом его состоянии.

КТГ и/или определение БФП плода целесообразно проводить в амбулаторных условиях с 30 недель беременности до родоразрешения. При наличии начальных признаков гипоксии мониторинг необходимо проводить ежедневно с целью своевременного выявления ухудшения состояния плода.

Инвазивными методами диагностики ГБП являются трансабдоминальный амниоцентез и кордоцентез.

Диагностическая ценность амниоцентеза обусловлена тем, что при гемолитической болезни за счет гемолиза эритроцитов происходит повышение концентрации билирубина в крови плода (в моче, в околоплодных водах) и, соответственно, - оптической плотности билирубина (ОПБ) в амниотической жидкости. Исследование околоплодных вод, помимо ОПБ, позволяет оценить степень зрелости легких плода (пенный тест, соотношение лецитин-сфингомиелин). ОПБ в амниотической жидкости определяют с 24 недель беременности с помощью спектрофотометра с длиной волны от 400 до 700 нм и полученные данные анализируют в соответствии со модифицированной шкалой Лили (рис.1), которая подразумевает дополнительное деление 2 зоны шкалы Лили на три сегмента - А, В и С, что позволяет уточнить показания к кордоцентезу (при соответствии значений ОПБ зонам 2В и 2С) и, тем самым, повысить диагностическую значимость метода.

.

     
Рисунок 1*. Модифицированная шкала Лили

Если значение ОПБ соответствует 1-й зоне, то у плода можно исключить гемолитическую болезнь. Чем ближе величина ОПБ к 3-й зоне (2С), тем более вероятна тяжелая степень заболевания плода и, наоборот, чем дальше расположена величина ОПБ от 3-й зоны (2А), тем менее вероятна ГБП. В зависимости от величины ОПБ по отношению к соответствующим зонам шкалы рекомендуются дальнейшие диагностические мероприятия: если значения ОПБ находятся в зоне 2А, то амниоцентез необходимо повторить через 4 недели; при соответствии зоне 2В процедуру проводят через 1-2 недели; значения ОПБ, находящиеся в пределах зоны 2С и 3-й зоны, являются показанием к диагностическому кордоцентезу и, возможно, внутриутробному переливанию крови.

Наиболее точным методом выявления ГБП и степени ее тяжести является исследование плодовой крови, полученной путем кордоцентеза (пункции пуповины). Для проведения диагностического кордоцентеза беременную необходимо госпитализировать.

Показаниями к кордоцентезу, который проводится с 24 недель беременности, являются отягощенный акушерский анамнез (анте-, интра-, постнатальная гибель детей от ГБ или перенесших неоднократные заменные переливания крови в неонатальном периоде), титр антител более 1:16, ультразвуковые признаки ГБП, значения ОПБ, соответствующие зоне 2С или 3-й зоне видоизмененной шкалы Лили, повышение максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода.

Диагностический кордоцентез осуществляется в условиях операционной после премедикации диазепамом (2,0 мл в/м). Расположение плаценты на передней стенке матки не является препятствием для проведения кордоцентеза, который при этом осуществляется трансплацентарно.

Исследование крови плода включает определение группы крови, резус-принадлежности плода, непрямой пробы Кумбса, уровней гемоглобина, гематокрита. Наиболее важным диагностическим критерием тяжести ГБП считается гематокрит, который является показателем компенсаторных возможностей гемопоэза. По степени снижения гематокрита судят о тяжести ГБП.

На основании результатов анализа крови плода определяется дальнейшая тактика ведения беременности. При резус-отрицательной крови у плода дальнейшее наблюдение за беременной как за неиммунизированной пациенткой. При наличии у плода резус-положительной крови и отсутствии данных за ГБП (уровень гемоглобина и гематокрита соответствует гестационной норме) повторный кордоцентез проводится через 4 недели или раньше при появлении ультразвуковых признаков ГБП.