Форма акта обследования на предмет установления наличия (отсутствия) технической возможности установки индивидуального, общего (квартирного), коллективного (общедомового) приборов учета
г. | "___"____________20__г. | |||||||||||||||||||||
1. | ||||||||||||||||||||||
(наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя), проводящего обследование) | ||||||||||||||||||||||
адрес (место нахождения): | ||||||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||||||
контактный телефон: | , | |||||||||||||||||||||
2. В лице | ||||||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество лица - представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя), проводящего обследование) | ||||||||||||||||||||||
действующего на основании | ||||||||||||||||||||||
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия лица на проведение обследования) | ||||||||||||||||||||||
3. В присутствии (указать, если присутствовали): | ||||||||||||||||||||||
(наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя), ответственного за содержание общего имущества собственников помещений в многоквартирном доме и лица, представляющего его интересы в ходе обследования) | ||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество собственника (представителя собственника) помещения, жилого дома, в котором проводится обследование) | ||||||||||||||||||||||
(иные лица, участвующие в обследовании) | ||||||||||||||||||||||
4. Проведено обследование на предмет установления наличия (отсутствия) | ||||||||||||||||||||||
технической возможности установки | ||||||||||||||||||||||
(индивидуального, общего (квартирного), коллективного (общедомового) | ||||||||||||||||||||||
прибора учета | ||||||||||||||||||||||
(холодной воды, горячей воды, электрической энергии, природного газа, тепловой энергии) | ||||||||||||||||||||||
5. По адресу: | ||||||||||||||||||||||
(указать адрес многоквартирного дома (жилого дома или помещения), в котором проводится обследование) | ||||||||||||||||||||||
6. Обследование проведено: | ||||||||||||||||||||||
(указать, каким образом проведено обследование: путем осмотра или с применением инструментов/средств измерений) | ||||||||||||||||||||||
с использованием следующих инструментов | ||||||||||||||||||||||
(указать наименование инструмента, если он используется при проведении обследования, а если используется средство измерения - указать его метрологические характеристики и дату истечения очередного межпроверочного интервала средства измерения) | ||||||||||||||||||||||
7. В результате обследования установлено: | ||||||||||||||||||||||
(указать на наличие или отсутствие технической возможности установки прибора учета) | ||||||||||||||||||||||
8. Техническая возможность установки прибора учета отсутствует ввиду установления | ||||||||||||||||||||||
следующих критериев отсутствия такой возможности: | ||||||||||||||||||||||
(указать конкретные критерии отсутствия технической возможности установки прибора учета) | ||||||||||||||||||||||
9. Особое мнение присутствующих лиц (при наличии): | ||||||||||||||||||||||
10. Настоящий Акт составлен в | экземплярах | |||||||||||||||||||||
Подписи лиц, принимавших участие в обследовании: | ||||||||||||||||||||||
( | ) | |||||||||||||||||||||
( | ) | |||||||||||||||||||||
( | ) |