Об утверждении Административного регламента Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков по предоставлению государственной услуги по выдаче заключений об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими ... (с изменениями на 11 августа 2014 года) (не применяется с 29.08.2017 на основании приказа МВД России от 17.07.2017 N 470)
Приложение 3
к Административному регламенту
(пункты 6, 18, 37),
(В редакции,
введенной в действие с 16 июня 2013 года
приказом ФСКН России
от 29 апреля 2013 года N 182. -
См. предыдущую редакцию)
Образец
Анкета работника, который в соответствии со своими служебными обязанностями должен иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям
1. Фамилия | Место для фото | |||
Имя | ||||
Отчество | ||||
(если меняли фамилию, имя или отчество, указать предыдущие Ф.И.О. и дату смены) | |||||||||||
2. Дата рождения | |||||||||||
3. Место рождения | |||||||||||
(населенный пункт, район, область, край, республика) | |||||||||||
4. Гражданство | |||||||||||
(если ранее являлись гражданином другого государства, указать какого) | |||||||||||
5. Адрес регистрации по месту жительства | |||||||||||
6. Адрес регистрации по месту пребывания | |||||||||||
7. Паспорт | |||||||||||
(серия, номер, кем и когда выдан) | |||||||||||
Я, | , | ||||||||||
(фамилия, инициалы работника, заполняющего анкету) | |||||||||||
заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными, а также подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных в объеме, необходимом для предоставления государственных услуг. | |||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||
(подпись работника) | |||||||||||
_______________
Анкета заполняется от руки печатными буквами или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров) без сокращений, исправлений. Заполнению подлежат все пункты анкеты.