Заявление о предоставлении дубликата лицензии
Регистрационный номер | от " | " | 201 | г. |
Наименование лицензиата | ||||
(для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, данные документа, удостоверяющего его личность) | ||||
ОГРН | ||||
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ/ЕГРИП с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию) | ||||
ИНН | ||||
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе) | ||||
Прошу оформить и выдать дубликат лицензии, выданной | ||||
(наименование федерального органа исполнительной власти, | ||||
выдавшего лицензию, номер и дата выдачи лицензии) | ||||
в связи с | ||||
(указывается причина запроса дубликата лицензии) | ||||
Приложение: 1. Оригинал лицензии, выданной ранее в установленном порядке на __л. в 1 экз.*
________________
* Предоставляется в случае порчи бланка лицензии.
2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
Руководитель | |||||
(наименование организации) | (подпись) | (Ф.И.О.) | |||
М.П. | |||||
(дата) | |||||
Телефон/факс/E-mail для контактов: |