Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере природопользования в процессе лицензирования деятельности по сбору, использованию, обезвреживанию и размещению отходов I-IV класса опасности (утратил силу с 05.06.2016 на основании приказа Росприроднадзора от 16.03.2016 N 132)

Регистрационный номер

от "

"

201

г.

Наименование лицензиата

(для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, данные документа, удостоверяющего его личность)

ОГРН

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ/ЕГРИП с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

ИНН

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

Прошу переоформить лицензию, выданную

(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя, которому выдана переоформляемая лицензия, номер и дата выдачи лицензии)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанные в лицензии:

Адреса мест осуществления деятельности, по которым прекращена деятельность:

(указываются адреса, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена)

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по адресам, не указанным в лицензии

(указывается в соответствии с положением о лицензировании деятельности)

Опись представленных документов на _____  листах в __________ экземплярах прилагается.

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении и прилагающихся документах, подтверждаю.

Руководитель

(наименование организации)

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.

(дата)

Телефон/факс/E-mail для контактов: